Operationen am Kniegelenk

Arthroskopie (Gelenkspiegelung): diese kommt bei sehr vielen verschiedenen Krankheitsbildern entweder als alleiniges Verfahren oder unterstützend zur Anwendung. Es werden 2-3 kleinere Schnitte angelegt, durch die das Arthroskop, ein ca. 5 mm dicker Lichtleiter mit Kamera, in das Gelenk eingeführt und über die anderen Zugänge mit verschiedenen dünnen Instrumenten der Gelenksschaden behandelt wird.

1. Meniscusschaden

Meniscusschaden
Meniscusschaden

In diesem Fall wird meist der gerissene Anteil des Meniscus (siehe Foto) so sparsam wie möglich entfernt. Bei jüngeren Patienten und bei glatten Rissen kann auch eine Naht durchgeführt werden. Während nach der Teilentfernung des Meniscus 2-4 Wochen Schonung in der Regel ausreichen und keine Krücken verwendet werden müssen, folgen auf eine Meniscusnaht 6 Wochen Entlastung, eine Einschränkung des Bewegungsumfanges und 6 Monate Sportverbot.

2. Kreuzbandriss

Bei symptomatischem Riss, d. h. bei instabilem Gelenk, aber auch bei Patienten, die kniebelastende Sportarten betreiben, kommt ein Kreuzbandersatz in Frage. In diesem Fall wird eine Sehne aus der nahen Umgebung entnommen und durch extra angelegte Bohrkanäle in das Gelenk eingezogen und dort verankert. Postoperativ ist eine Schienenbehandlung sinnvoll und auch in diesem Fall gilt 6 Monate Sportverbot.

3. Knorpelschäden

Umschriebene Knorpelschäden können entweder durch Transplantation von Knorpel-Knochenzylindern, Einbringen von speziellen oder mit Stamm- oder Knorpelzellen beimpften Trägermaterialien gedeckt werden. Alternativ und biomechanisch nicht so gut im Langzeitverlauf, kann auch die sog. Mikrofrakturierung zur Anwendung kommen, bei der der Defekt mit einem Blutkuchen, der sich in weiterer Folge in (minderwertigen) Faserknorpel umwandelt, gefüllt wird. Welches Verfahren jeweils zur Anwendung kommt, hängt von der Größe, der Art und der Lokalisation des Defektes sowie vom Alter des Patienten ab. Die Nachbehandlung erfolgt je nach Lage des behandelten Gebietes entlastend. Auch hier gelten 6 Monate Sportverbot.

Degenerative Knorpelschäden größeren Ausmaßes können arthroskopisch nicht behandelt werden. In früheren Zeiten hat man versucht, durch Knorpelglättung eine Verbesserung zu erzielen. Da bei dieser Methode aber nur Knorpel entfernt, die Mikroarchitektur aber nicht widerhergestellt werden kann, schadet das dem Pat. mehr als es nützt und sollte heute nicht mehr durchgeführt werden.

4. Gelenksentzündung

Bei rheumatischen Erkrankungen aber auch bei akuten Infekten ird ein Großteil der befallenen inneren Gelenksauskleidung (Synovialis) mit Weichteilfräsen entfernt.

5. Kniegelenksnahe Umstellungsosteotomien:

Korrektur der Beinachse im Erwachsenenalter
Korrektur der Beinachse im Erwachsenenalter

Diese Operationen werden zur Korrektur der Beinachse im Erwachsenenalter verwendet. Es besteht als Indikation entweder eine sehr starke Abweichung auch ohne Arthrose, oder aber eine mäßige Abweichung mit Arthrose.
Das Prinzip besteht in einer Durchtrennung des Knochens kniegelenksnahe, meist am Unterschenkel, seltener am Oberschenkel, Korrektur der Beinachse durch einseitiges Aufspreizen des Schnittes und Fixierung mit einer Platte und Schrauben (siehe Abbildung rechts). Die Nachbehandlung erfordert eine Entlastung über 4, eine Teilentlastung über weitere 2 Wochen.
Sollte die Operation aufgrund einer einseitigen Arthrose bei Achsfehlstellung erfolgt sein, ist leider nicht mit einer Beschwerdefreiheit zu rechnen. Des Weiteren leidet in der Regel die Optik, bes. bei Männern und die spätere Implantation eines künstlichen Kniegelenkes ist erschwert.

Dies, und auch die Erfolge der Endoprothesen, sind alles Gründe, die die Umstellungsosteotomien in den Hintergrund gedrängt haben. In Einzelfällen sind sie aber immer noch eine sehr gute Methode.

Endoprothesen

Bei Endoprothesen des Kniegelenkes handelt es sich in der Regel um einen Gleitflächenersatz. Das bedeutet, dass die abgenützte Oberfläche entfernt und gegen eine künstliche aus Metall mit einer Gleitschicht aus Kunststoff ersetzt wird.

  •  Abb. 6BHalbschlitten
    Halbschlitten

    Halbschlitten: dabei handelt es sich um eine Teilendoprothese (Siehe Bild), die bei meist auf die innere Hälfte des Kniegelenkes beschränkte Abnützung zum Einsatz kommt. Für etwa 10%-15% aller Patienten mit Gonarthrose ist diese Operation eine gute Indiktation. Die Arthrose soll, wie bereits oben erwähnt, nur auf die Hälfte des Kniegelenkes beschränkt und die Fehlstellung darf nicht zu stark sein. Des Weiteren muss bei dem Implantat, das ich verwende, auch das vordere Kreuzband intakt sein. Der Vorteil liegt im deutlich kleineren Eingriff und der etwas besseren Funktion im Vergleich zur Totalendoprothese. Die Haltbarkeit des Implantates selbst ist vergleichbar und wird in der Regel nur durch die möglicherweise fortschreitende Abnützungen der restlichen Gelenksflächen limitiert.

  • Knietotalendoprothese
    Knie Totalendo-prothese

    Knietotalendoprothese: bei der Implantation einer Totalendoprothese (Siehe Bild) wird jedenfalls die gesamte Gelenksfläche sowohl des Ober- als auch des Unterschenkelanteils mit einer künstlichen Oberfläche aus Metall überzogen, ähnlich einer Krone. Dazwischen wird eine Gleitschicht aus Kunstsoff eingesetzt. Die Gelenksfläche der Kniescheibe kann in den meisten Fällen erhalten bleiben.

Die Rehabilitation erfolgt, wie auch nach Implantation einer Hüftprothese mit gezielter Heilgymnastik und Stützkrücken bis zum Erreichen eines flüssigen Gangbildes.

Neue Entwicklungen

Auch in der Knieendoprothetik hat es in den letzten Jahren durchaus technologische Fortschritte gegeben. Insbesondere die Abriebfestigkeit des Kunststoffes wurde deutlich verbessert, was eine Haltbarkeit der Prothesen deutlich über 10 Jahre wahrscheinlich erscheinen lässt. Des Weiteren wurde die Form der Prothesen mit Hilfe von 3-D-Daten aus anatomischen Datenbanken optimiert, was positiv auf die Funktion und die Patientenzufriedenheit ausgewirkt hat.

Intraoperative Computernavigation bei der Implantation von Knieendoprothesen

Die Computernavigation wurde vor etwa 10 Jahren sehr stark propagiert. Durch eine präzisere Implantation sollte eine bessere Funktion und längere Haltbarkeit der Prothese zum Vorteil des Patienten erzielt werden. Keine der postulierten Vorteile konnten sich aber in wissenschaftlichen Arbeiten belegen lassen. Die Erfahrung des Operateurs ist auch heute noch durch keinen Computer zu übertreffen. Des Weiteren ist die Navigation in der Regel mit einer Verlängerung der Operationszeit von ca. 10-20 Minuten verbunden. Aus diesen Gründen hat sich die Computernavigation nicht durchsetzen können.

„Das persönliche Kniegelenk“

In den letzten Jahren ist der Ausdruck „das persönliche Knie“ vor allem in der populärwissenschaftlichen Literatur aufgetaucht. Dabei wird den Patienten suggeriert, das Implantat würde speziell für sie oder ihn selbst und ihrer resp. seiner Anatomie angepasst hergestellt werden. Diese Annahme entspricht aber nicht den Tatsachen. Beim sogenannten „persönlichen“ Kniegelenk handelt es sich in Wirklichkeit um patientenadaptierte Operationsinstrumente. Zur Vorbereitung wird eine MRT oder CT des zu operierenden Kniegelenkes angefertigt. Die Daten werden an die Herstellerfirma gesendet und anhand dieser Daten wird ein Kunststoffmodell sowie an das Modell angepasste Bohr u/o Schnittlehren angefertigt. Diese werden dann zur Implantation konventioneller Endoprothesen eingesetzt.
Den Patienten werden durch diese Methode, so wie bei der Navigation auch, eine präzisere Implantation und bessere Funktion versprochen. Wie auch bei der Navigation stellen sich patientenspezifische Instrumente als nicht besser als die Erfahrung des Operateurs heraus und die behaupteten Vorteile bewahrheiten sich nicht.

Schlussbemerkung

Generell möchte ich zu den künstlichen Gelenken noch eine abschließende Bemerkung machen: auch wenn die Operationen heutzutage als ein Routineeingriff gelten, so handelt es sich doch um schwere Operationen. Das bedeutet, dass eine optimale Vorbereitung, ggf. eine präoperative Modifikation des Lebensstils und eine vorbereitende Physiotherapie das Ergebnis der Operation positiv beeinflussen.
Eine stationäre Rehabilitation ist nicht unbedingt erforderlich, ist aber jedenfalls zu empfehlen. Der optimale Zeitpunkt dafür ist ab 6 Wochen postoperativ zu sehen. Zu diesem Zeitpunkt werden in der Regel keine Gehhilfen mehr benötigt und die Pat. können an allen Behandlungen unbeschränkt teilnehmen. Bis zum Antritt der Rehabilitation empfehle ich, die noch während des stat. Aufenthaltes unmittelbar nach der Operation erlernten Übungen fortzusetzen.

Mit einer längeren Nachbehandlung und mit dem Erzielen des Endergebnisses ist oft erst 6 bis 12 Monate nach der Operation zu rechnen.